SERMENT D’OFFICE ET DE DISCRÉTION
Je, ____________________ déclare sous serment que je remplirai les devoirs de ma charge, avec honnêteté, impartialité et justice, et que je ne recevrai, (à part mon traitement qui m’est alloué par l’Ordre des arpenteurs-géomètres du Québec, le cas échéant), aucune somme d’argent ou considération quelconque pour ce que j’ai fait ou pourrais faire, dans l’exécution des devoirs de ma charge, dans le but de favoriser directement ou indirectement un candidat.
De plus, je déclare sous serment que je ne révélerai et ne ferai connaître, sans y être autorisé par la loi, le nom du candidat pour qui une personne a voté, si ce renseignement parvient à ma connaissance à l’occasion du dépouillement du vote.
En foi de quoi, j’ai signé à ____________________, ce ____________________ e jour de ____________________ 20____.
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Signature du membre
Assermenté devant moi à ____________________ ce ____________________ e jour de ____________________ 20____
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Commissaire à l’assermentation pour
le district de _______________
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Signature du secrétaire